Los planes Medicare Advantage deniegan la atención crítica

Cuando estaba en el instituto, fui a Nueva York con mis amigos para «pasar el rato» en Times Square, donde había una tienda de «99 centavos».  

En aquel momento, me emocionaba poder comprar cualquier cosa de la tienda por 0,99 dólares y, a mis ojos adolescentes, parecía haber miles de artículos a la venta que me gustaban.  

Con el tiempo, me di cuenta de que, aunque algo costara 99 centavos, quizá aún así estuviera pagando de más.  

Y ese es el caso de muchos planes Medicare Advantage. Parecen una buena oferta, pero al analizarlos más detenidamente, muchos de estos planes son una ganga que no puede permitirse.  

Lo que descubrió el inspector general

El Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) descubrió que las organizaciones de Medicare Advantage denegaban incorrectamente la cobertura aproximadamente en 1 de cada 5 ocasiones.

Según el Inspector General de Salud y Servicios Humanos...

Nuestras revisiones de expedientes determinaron que [las organizaciones Medicare Advantage] a veces retrasaban o denegaban el acceso a los servicios a los beneficiarios de Medicare Advantage, a pesar de que las solicitudes cumplían con las normas de cobertura de Medicare.

Las [organizaciones Medicare Advantage] también denegaron pagos a proveedores por algunos servicios que cumplían tanto con las normas de cobertura de Medicare como con las normas de facturación de las [organizaciones Medicare Advantage]. Las solicitudes denegadas que cumplen con las normas de cobertura de Medicare pueden impedir o retrasar que los beneficiarios reciban la atención médica necesaria (negrita añadida para enfatizar)...

Los servicios de diagnóstico por imagen permanecen en centros de cuidados posagudos, y las inyecciones fueron tres tipos de servicios destacados entre las denegaciones que cumplían las normas de cobertura de Medicare.

Cabe destacar que el Inspector General no encontró que al 20 % de los afiliados se les hubiera denegado la atención médica. 

Solo los pacientes enfermos no recibieron atención médica.

Esto significa que el nivel de incumplimiento entre las organizaciones Medicare Advantage es mucho mayor que el 20 % entre las personas enfermas y que más necesitan atención médica. 

El mes pasado, fui testigo de las consecuencias potencialmente devastadoras de la denegación de prestaciones. A la madre de 90 años de una amiga íntima mía le denegaron los servicios de rehabilitación después de que se cayera y se rompiera la cadera. Le dijeron que la enviaban a casa aunque no podía caminar ni ir al baño. Ayudé a mi amiga a apelar la denegación de prestaciones y, tras algunas tácticas agresivas, su organización Medicare Advantage decidió reconsiderar su caso y tratarla. Tras un mes de rehabilitación, la madre de mi amiga pudo volver a caminar. Ahora está en casa (en una residencia asistida) en lugar de haber sido ingresada en una residencia de ancianos y quedar discapacitada de forma permanente.  

A la madre de mi amiga le iban a denegar la atención posaguda. Estoy convencida de que si la hubieran dado de alta y la hubieran enviado a una residencia en lugar de a rehabilitación, habría muerto. En lugar de poder caminar, la madre de mi amiga habría permanecido postrada en la cama, obligada a usar un orinal y habría perdido toda esperanza.  

La experiencia de la madre de mi amigo es exactamente lo que descubrió el Inspector General,es decir, la denegaciónde la atención médica necesaria. Si no hubiera ayudado a mi amigo a tratar con la organización Medicare Advantage, habríamos tenido que planificar un funeral en lugar de visitas de fin de semana para ver a su madre.  

¿Qué es una organización Medicare Advantage? 

Las organizaciones Medicare Advantage son, esencialmente, HMO para los pacientes de Medicare.  

En comparación con el «Medicare original», en el que se paga a los médicos y hospitales por cada servicio prestado, a las organizaciones Medicare Advantage se les paga una cantidad fija por cada persona cubierta. 

Si quiere entender por qué una organización Medicare Advantage denegaría la atención médica, ¡solo tiene que seguir el dinero!

Si una organización Medicare Advantage puede ahorrar dinero negando la atención médica, lo hará. Después de todo, suponiendo que la organización Medicare Advantage no mate al paciente, recibirá el mismo pago tanto si atiende a sus afiliados como si solo finge hacerlo. Por lo tanto, para maximizar los beneficios, el truco consiste en mantener con vida a los afiliados gastando lo menos posible.  

Entonces, ¿por qué las organizaciones Medicare Advantage deniegan la atención médica?  

La respuesta es sencilla... para aumentar sus beneficios.

En un año cualquiera (suponiendo que no maten a demasiados de sus afiliados), los ingresos se mantienen iguales independientemente de la calidad de la atención, pero los gastos se reducen si se deniega la atención.  

Los mismos ingresos con menos gastos se traducen en mayores beneficios y salarios más altos para los ejecutivos.  

Como ejemplo de la cantidad de dinero de la que estamos hablando, Humana (una de las mayores organizaciones de Medicare Advantage) ganó más de 930 millones de dólares en el primer trimestre de 2022.  

¿Es esto un gran problema? ¿Hay muchas personas mayores inscritas en los planes Medicare Advantage? 

Sí... es un gran problema.

Los planes Medicare Advantage están creciendo más rápido que la hierba.  

Actualmente, el 45 % de todos los beneficiarios de Medicare están inscritos en planes Medicare Advantage. Y estos planes están creciendo a expensas de la cobertura original de Medicare.  

Lo que necesita saber...

Los planes Medicare Advantage son una gran ganga, a menos que se enferme y necesite atención médica.

Si se enferma y necesita pruebas de diagnóstico por imagen, rehabilitación o inyecciones, le deseo mucha suerte. Al igual que la tienda de 99 centavos a la que solía ir de niño, algunas gangas simplemente no valen lo que cuestan.

Cuando estaba en el instituto, fui a Nueva York con mis amigos para «pasar el rato» en Times Square, donde había una tienda de «99 centavos».  

En aquel momento, me emocionaba poder comprar cualquier cosa de la tienda por 0,99 dólares y, a mis ojos adolescentes, parecía haber miles de artículos a la venta que me gustaban.  

Con el tiempo, me di cuenta de que, aunque algo costara 99 centavos, quizá aún así estuviera pagando de más.  

Y ese es el caso de muchos planes Medicare Advantage. Parecen una buena oferta, pero al analizarlos más detenidamente, muchos de estos planes son una ganga que no puede permitirse.  

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