Os planos Medicare Advantage negam cuidados intensivos

Quando eu estava no ensino médio, fui a Nova York com meus amigos para passear na Times Square, onde havia uma loja de “99 centavos”.  

Na época, fiquei entusiasmado por poder adquirir qualquer item da loja por US$ 0,99 e, aos meus olhos de adolescente, parecia haver milhares de itens à venda que eu desejava.  

Com o tempo, percebi que mesmo que algo custasse 99 centavos, eu ainda poderia estar pagando a mais.  

E esse é o caso de muitos planos Medicare Advantage. Eles parecem ser uma boa opção, mas, após uma análise mais detalhada, muitos desses planos são uma oferta que você não pode se dar ao luxo de adquirir.  

Conclusões do Inspetor Geral

O Inspetor Geral do HHS constatou que as organizações do Medicare Advantage negaram cobertura indevidamente em aproximadamente 1 em cada 5 ocasiões.

De acordo com o Inspetor Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos...

Nossas análises dos arquivos dos casos determinaram que as [Organizações Medicare Advantage] por vezes atrasavam ou negavam o acesso dos beneficiários do Medicare Advantage aos serviços, mesmo que os pedidos atendessem às regras de cobertura do Medicare.

As [Organizações Medicare Advantage] também recusaram pagamentos a prestadores por alguns serviços que cumpriam tanto as regras de cobertura do Medicare como as regras de faturamento da [Organização Medicare Advantage]. Os pedidos recusados que cumprem as regras de cobertura do Medicare podem impedir ou atrasar os beneficiários de receberem cuidados médicos necessários (negrito adicionado para ênfase)...

Os serviços de imagem permanecem em instalações pós-agudas, e as injeções foram três tipos de serviços proeminentes entre as recusas que cumpriram as regras de cobertura do Medicare.

Notavelmente, o Inspetor Geral não constatou que 20% dos inscritos tiveram atendimento negado. 

Apenas os pacientes doentes não receberam atendimento

Isso significa que o nível de não conformidade entre as Organizações Medicare Advantage é muito superior a 20% entre aqueles que estão doentes e necessitam mais de cuidados de saúde. 

No mês passado, testemunhei as consequências potencialmente devastadoras da recusa de benefícios. A mãe de 90 anos de uma amiga próxima teve os serviços de reabilitação negados após cair e fraturar o quadril. Foi-lhe informado que seria enviada para casa, mesmo sem conseguir andar ou utilizar o banheiro. Ajudamos nosso amigo a recorrer da negação dos benefícios e, após algumas táticas agressivas, a Medicare Advantage Organization decidiu reconsiderar e tratá-la. Após um mês de reabilitação, a mãe do nosso amigo conseguiu andar novamente. Ela agora está em casa (em uma instituição de vida assistida), em vez de ter sido transferida para uma casa de repouso e ficar permanentemente incapacitada.  

A mãe do meu amigo seria privada de cuidados pós-agudos. Estou convencido de que, se ela tivesse recebido alta para uma casa de repouso em vez de reabilitação, ela teria falecido. Em vez de poder andar, a mãe do meu amigo teria ficado deitada na cama, forçada a usar um penico e perdido toda a esperança.  

A experiência da mãe do meu amigo é exatamente o que o Inspetor Geral constatou,ou seja, a negaçãode cuidados médicos necessários. Se eu não tivesse auxiliado meu amigo a lidar com a Organização Medicare Advantage, teríamos planejado um funeral em vez de visitas de fim de semana para ver a mãe.  

O que é uma Organização Medicare Advantage? 

As Organizações Medicare Advantage são essencialmente HMOs para pacientes do Medicare.  

Em comparação com o “Medicare original”, no qual médicos e hospitais são remunerados com base em honorários por serviço prestado, as Organizações Medicare Advantage recebem um valor fixo por pessoa coberta. 

Se você deseja entender por que uma Organização Medicare Advantage negaria atendimento, basta acompanhar o fluxo financeiro.

Se uma organização do Medicare Advantage puder economizar dinheiro negando atendimento, ela o fará. Afinal, supondo que a organização do Medicare Advantage não cause danos ao paciente, ela receberá o mesmo valor, quer cuide de seus inscritos ou apenas finja cuidar. Portanto, para maximizar os lucros, o segredo é manter os inscritos vivos, gastando o mínimo possível.  

Então, por que as organizações Medicare Advantage negam atendimento?  

A resposta é simples... para aumentar seus lucros.

Em qualquer ano (supondo que não eliminem muitos de seus inscritos), a receita permanece a mesma, independentemente da qualidade do atendimento, mas as despesas são reduzidas se o atendimento for negado.  

A mesma receita com despesas menores resulta em lucros maiores e salários mais elevados para os executivos.  

Como exemplo da quantia envolvida, a Humana (uma das maiores organizações do Medicare Advantage) obteve mais de US$ 930 milhões no primeiro trimestre de 2022.  

Isso representa um problema significativo? Há muitos idosos inscritos nos Planos Medicare Advantage? 

Sim... é um grande problema.

Os planos Medicare Advantage estão crescendo mais rapidamente do que a erva daninha.  

Atualmente, 45% de todos os beneficiários do Medicare estão inscritos nos planos Medicare Advantage. E esses planos estão crescendo em detrimento da cobertura original do Medicare.  

O que é necessário saber...

Os planos Medicare Advantage são excelentes opções, a menos que você adoeça e necessite de cuidados médicos.

Caso você adoeça e necessite de exames de imagem, reabilitação ou injeções, desejo-lhe boa sorte. Assim como a loja de 99 centavos que eu frequentava quando era criança, algumas ofertas simplesmente não valem o preço.

Quando eu estava no ensino médio, fui a Nova York com meus amigos para passear na Times Square, onde havia uma loja de “99 centavos”.  

Na época, fiquei entusiasmado por poder adquirir qualquer item da loja por US$ 0,99 e, aos meus olhos de adolescente, parecia haver milhares de itens à venda que eu desejava.  

Com o tempo, percebi que mesmo que algo custasse 99 centavos, eu ainda poderia estar pagando a mais.  

E esse é o caso de muitos planos Medicare Advantage. Eles parecem ser uma boa opção, mas, após uma análise mais detalhada, muitos desses planos são uma oferta que você não pode se dar ao luxo de adquirir.  

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